Cosa è l’infertilità

È considerata infertile una coppia che non abbia una gravidanza dopo un anno di rapporti sessuali non protetti. Molte pazienti e molte coppie giungono spesso con ansia dal medico dopo pochi mesi di tentativi; ciò può avere senso solo se si tratta di persone che hanno a conoscenza l’esistenza di problematiche patologiche di uno dei due partner o se ci troviamo di fronte a coppie già in età avanzata biologicamente per concepire.

Epidemiologia dell’infertilità

Ogni anno milioni di coppie nel mondo provano a concepire un figlio ma molti sperimentano il fallimento di non riuscirvi. La strada che conduce alla diagnosi ed alla terapia risulterà lunga ed ardua fino a giungere alla cosiddetta infertilità. Di norma, il concepimento avviene quando una cellula uovo di una donna rilasciata dall’ovaio, giunge nella tuba e qui viene fertilizzata dallo sperma dell’uomo. L’uovo fertilizzato prosegue il suo viaggio, suddividendosi ripetutamente in più cellule, fino ad andare ad impiantarsi nell’utero, laddove cresce e si sviluppa. Risulta quindi evidente che in ognuna di queste tappe ed in ogni organo e funzione coinvolta in questo processo può verificarsi qualcosa che impedisca questo regolare processo. Rispetto ad altri mammiferi, noi esseri umani abbiamo una fertilità particolarmente bassa:ad ogni ciclo mestruale della donna, infatti, una coppia al massimo della capacità riproduttiva ha una probabilità di concepire che tocca appena il 30 per cento. Questa percentuale si riduce significativamente con l'aumentare dell'età della donna: oltre i 35 anni non supera il 20 per cento e diminuisce fino al 10 per cento oltre i 40. Non deve sorprendere, quindi, che si debbano spesso attendere alcuni mesi prima di vedere coronato il desiderio di concepire un figlio.

L'infertilità, sia maschile sia femminile, è un problema di consistenti proporzioni. Si stima infatti che il 15 per cento delle coppie in età fertile abbia severe disfunzioni riproduttive, e che un ulteriore 10 per cento soffra di patologie di gravità più modesta. Per quanto riguarda l’Italia, nonostante non siano disponibili dati epidemiologici esaurienti, è indubbio che l'infertilità affligge decine di migliaia di persone. Alcune delle disfunzioni riproduttive hanno un’origine genetica, mentre altre sono riconducibili a cause ambientali.

Recenti studi suggeriscono che l'infertilità maschile e femminile sia in forte aumento. Gli attuali stili di vita giocano certamente a sfavore della funzione riproduttiva.

Ai nostri giorni, infatti, per ragioni sociali e professionali molte donne pospongono l'esperienza del concepimento a una età in cui la loro fertilità è sensibilmente ridotta (non a caso, molte delle coppie che si rivolgono a un centro per la cura dell'infertilità sono in età riproduttiva avanzata). Per quanto riguarda gli uomini, invece, le caratteristiche del seme sono progressivamente peggiorate nel corso degli anni, almeno in alcune popolazioni. Fattori ambientali come l'inquinamento possono essere in parte responsabili della aumentata incidenza dell'infertilità maschile e femminile. Difficile in molti casi risalire a specifiche cause per l'estrema varietà di agenti a cui siamo esposti quotidianamente.

Il trattamento dell’infertilità

Nelle tecniche di procreazione medicalmente assistite (PMA) vengono adoperati numerosi farmaci e spesso si tratta di terapie ormonali impiegate per facilitare l’incontro tra spermatozoo ed ovocita e per creare un ambiente idoneo allo sviluppo embrionario. Gli ormoni principalmente utilizzati sono:

• FSH: ormone follicolo stimolante
• LH: ormone luteinizzante
• HCG: gondotropina corionica umana

L’evoluzione della ricerca scientifica nel campo della riproduzione umana ha consentito di mettere a punto una serie di tecniche, sempre più sofisticate ed evolute, che consentono a coppie infertili o ipofertili di poter coronare il sogno di avere una gravidanza e quindi un bambino in braccio. Sarà il ginecologo specialista in medicina della riproduzione ad identificare quale è la tecnica più idonea da proporre ad una determinata coppia, in relazione a svariati fattori: l’età dei soggetti, la storia clinica (eventuali precedenti trattamenti), il risultato degli esami clinic e strumentali, compresi i dosaggi ormonali. Anche circostanze individuali ed ambientali possono influire sulla scelta che va presa coinvolgendo la coppia.

Le tecniche di riproduzione assistita richiedono diverse fasi:

Stimolazione della superovulazione e monitoraggio ecografico e biochimico

Nel periodo in cui alla donna vengono somministrate le gonadotropine per stimolare le ovaie a sviluppare un maggior numero di ovociti il ginecologo esegue ripetute ecografie per via transvaginale per monitorare la crescita dei follicoli, che dapprima saranno di un diametro molto contenuto, ma man mano che la stimolazione procede vanno accrescendosi fino a raggiungere la piena maturazione; di pari passo possono essere eseguiti dosaggi ormonali seriati dell’estradiolo che testimonia anch’esso lo sviluppo follicolare normale ed il numero di follicoli che si rendono disponibili per quel ciclo. Quelli che l’ecografista vede attraverso la sonda endovaginale, sono follicoli e non ovociti cioè al momento della conta in laboratorio, solitamente, avviene che il numero di ovociti disponibili e maturi è inferiore al numero di follicoli visualizzati all’ecografia. Il tipo di stimolazione cambia in relazione agli effetti che si vogliono ottenre: in un ciclo semplice anovulatorio l’obiettivo è di ottenere una semplice ovulazione, mentre quando si sta effettuando una IUI (inseminazione intrauterina) la stimolazione dovrebbe tendere ad avere due/tre ovociti al massimo. Quando invece si sta eseguendo una tecnica di secondo livello (FIVET / ICSI) la superovulazione indotta farmacologicamente prevede di ottenere un numero di ovociti decisamente superiore ed in casi di eccessiva quantità di ovociti prodotti si può provvedere anche al congelamento degli stessi.

TECNICHE DI PRIMO LIVELLO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Inseminazione intrauterina (IUI o AIH)
E’ la tecnica più semplice e consiste nell’indurre l’ovulazione attraverso una terapia ormonale e quindi nell’inserire a livello intracervicale o intrauterino il seme del partner adeguatamente trattato. Tale metodica è ambulatoriale e si adopera quando vi è una impossibilità del partner maschile a depositare il seme presso il fondo della vagina oppure se vi sono alterazioni del muco cervicale, lievi oligoastenospermie. Dopo tre cicli di IUI senza risultati si passa ad altre tecniche. Dopo aver stimolato in maniera minima l’ovulazione si procede iniettando all’interno dell’utero il seme trattato del partner: tale preparazione avviene in laboratorio e prevede l’allontanamento di tutti gli spermatozoi non mobili o comunque poco vitali. All’interno dell’utero, attraverso un piccolo catetere, in maniera atraumatica ed indolore, viene introdotta una minima quantità di spermatozoi, ovvero un concentrato dei migliori spermatozoi più efficaci ai fini della fecondazione. Condizione indispensabile affinché questa tecnica possa avere successo è che le tube siano libere. La inseminazione intra uterina può essere utilizzata quando vi è un fattore maschile lieve di infertilità oppure ostacoli meccanici ad un rapporto regolare, ostilità del muco della cervice uterina ed anche nelle infertilità di origine inspiegata, come primo e semplice approccio che precede l’applicazione di tecniche più impegnative di II livello.

TECNICHE DI SECONDO LIVELLO di PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

La FIVET si utilizza nei casi di ostruzione tubarica, fattore maschile, patologia immunitaria, endometriosi, sindromi aderenziali. Si procede sempre con la stimolazione ormonale dell’ovulazione e la maturazione ovocitaria viene seguita mediante monitoraggio ecografico e dosaggi ormonali. Al momento della maturazione follicolare si procede all’induzione dell’ovulazione tramite la somministrazione di hCG. Il prelievo ovocitario (pick-up) viene eseguito circa 36 ore dopo per via transvaginale ecoguidata in anestesia locale o totale. Il partner maschile fornisce il liquido seminale che viene trattato ed utilizzato per l’inseminazione circa 2-6 ore dopo il pick-up. Il controllo della fertilizzazione avviene 16-20 ore dopo l’inseminazione. Infine, 48-72 ore dopo il pick-up viene effettuato il trasferimento intrauterino degli embrioni. Per questa tecnica le percentuali di gravidanze oscillano tra il 25-30 %.

ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)
Questa tecnica si utilizza nei casi di grave oligoastenoteratospermia, patologia immunitaria, endometriosi e nelle forme inspiegate. La stimolazione della crescita follicolare e l’induzione dell’ovulazione così come il prelievo ovocitario avviene come per la fivet. Ogni singolo spermatozoo viene iniettato nel singolo ovocita per ottenere la fertilizzazione. Quindi, 48-72 ore dopo il pick-up viene effettuato il trasferimento intrauterino degli embrioni.

Sia la FIVET che la FIVET con ICSI richiedono poi un successivo passaggio nel quale gli embrioni prodotti vengono posizionati delicatamente e possibilmente sotto controllo ecografico in utero, laddove devono impiantarsi e svilupparsi.

Trasferimento dell’embrione
Dopo alcuni giorni dal prelievo ovocitario e dalla fecondazione in vitro, si saranno formati alcuni embrioni, che vengono quindi trasferiti in utero attraverso un piccolissimo e sottile catetere con modalità atraumatica. Una volta all’interno dell’utero gli embrioni possono impiantarsi e crescere e svilupparsi come in una comune gravidanza. Talora l’embrione viene lasciato crescere per un periodo maggiore e trasferito allo stadio di blastocisti. A questa fase fa seguito una terapia di supporto con progesterone o progestinici, che sembra incrementino le possibilità di attecchimento nell’utero degli embrioni.

Esami da eseguire per sottoporsi ad un ciclo di fecondazione assistita

ESAMI PER L’UOMO

• Cariotipo su sangue periferico
• Ricerca delle microdelezioni del cromosoma Y
• Screening per la fibrosi cistica
• Antigene Australia Virus Epatite B (HBsAg)
• Anticorpi Anti Virus Epatite C (HCV)
• TPHA; VDRL
  Anticorpi anti HSV 1 e 2
• Anticorpi Anti – Hiv 1 / 2
• Elettroforesi emoglobina
• Gruppo sanguigno e fattore Rh
  Elettroforesi dell'emoglobina

ESAMI PER LA DONNA

• Antigene Australia Virus Epatite B (HBsAg) (validità 3 mesi)
• Anticorpi Anti Virus Epatite C (HCV)
• TPHA; VDRL
• Anticorpi Anti – Hiv 1 / 2
  Anticorpi HSV 1 e 2
• Elettroforesi emoglobina
• Gruppo sanguigno
• Ricerca anticorpi anti virus rosolia
• Ricerca anticorpi anti toxoplasma
• Test di Coombs
• Omocisteinemia
• Pap test
• FSH in 3°-5° giornata del ciclo mestruale
• Mammografia o ecografia mammaria
• Elettrocardiogramma
• PT, PTT, Emocromo con formula, Creatinina, Glicemia, elettroliti, Colinesterasi e n° di dibucaina

Tutti gli esami di tipo infettivologico devono essere stati eseguiti in data non anteriore a tre mesi rispetto al momento di esecuzione della tecnica di fecondazione assistita; al contrario gli esami di tipo genetico (cariotipo, etc) il gruppo sanguigno e fattore Rh nonché l’elettroforesi dell’emoglobina sono esami da eseguirsi una sola volta poiché non cambiano nel tempo.

DOMANDE FREQUENTI SULL’INFERTILITA’

Cosa è il recupero degli ovociti (o PICK UP OVOCITARIO)
Dopo avere indotto la superovulazione, il ginecologo procederà al prelievo degli ovociti, attraverso la sonda vaginale dell’ecografo evidenzierà i follicoli e ne aspirerà il contenuto. In tal modo si portano fuori dall’organismo gli ovociti e vengono consegnati al biologo/embriologo per i successivi trattamenti. Solo a quel punto si saprà quanti ovociti saranno stati prodotti e di che qualità.

Cosa è la FIVET?
FIVET (Fecondazione in vitro ed embryo transfer)
Una volta ottenuti gli ovociti, in laboratorio, l’embriologo li farà unire agli spermatozoi in un apposito mezzo di coltura e con condizioni ambientali (terreno di coltura, pH, tensione di CO2) ben precise. In pratica l’unione tra spermatozoi ed ovociti, che in natura avviene nelle tube, in questo caso avviene nella provetta di laboratorio (in vitro).

Cosa è la ICSI?
È un’altra tecnica che si utilizza quando gli spermatozoi non sono dotati di una autonoma capacità di penetrare l’ovocita. In tal caso ciò avviene in laboratorio attraverso una procedura di micromanipolazione al microscopio: ciò è praticato solo quando vi siano gravi forme di oligoastenoteratospermia (che significa avere pochi spermatozoi, poco mobili e per giunta anomali nelle loro caratteristiche morfologiche). È una tecnica indicata nelle forme di infertilità maschile grave, nelle endometriosi severe e nell’infertilità inspiegata oltre che nelle forme di sterilità che affliggono coppie da più tempo.

Cosa è il transfer embrionario?
Dopo alcuni giorni dal prelievo ovocitario e dalla fecondazione in vitro, si saranno formati alcuni embrioni, che vengono quindi trasferiti in utero attraverso un piccolissimo e sottile catetere con modalità atraumatica. Una volta all’interno dell’utero gli embrioni possono impiantarsi e crescere e svilupparsi come in una comune gravidanza. Talora l’embrione viene lasciato crescere per un periodo maggiore e trasferito allo stadio di blastocisti. A questa fase fa seguito una terapia di supporto con progesterone o progestinici, che sembra incrementino le possibilità di attecchimento nell’utero degli embrioni.